A múltkori bejegyzésből megtudhattuk, hogy a plauzibilitás nem egyenlő azzal, hogy ismerjük a hatásmechanizmust. Ma ezen a gondolati vonalon fogunk tovább haladni. A segítségemre ismételten egy homeopaták által írt cikk lesz: „Plausibility and evidence: the case for homeopathy”. Ezen cikk szerzői egy „keresztrejtvény analógia” segítségével próbálják demonstrálni, hogy a tudományos világ a homeopátia csekély plauzibilitása miatt elfogult azzal szemben, nem hajlandó azt elfogadni. Látni fogjuk, hogy ebben ténylegesen van valami. Egy hasonló gondolatmenetű, ugyanettől a szerzőtől származó cikket már kielemeztem egy régebbi bejegyzésben. Ez az akkori publikáció tulajdonképpen tekinthető a most vizsgált előfutárának.
Vajon igaz a cikk egyik lényegi mondanivalója? Ez a fajta érvelés sikeres szokott lenni nemcsak a homeopátia, de más alternatív gyógymódok mellett is. Miért is ne teszteljük az alternatív gyógymódokat? Nem beszűkültség pusztán a plauzibilitása miatt elutasítani egy gyógymódot? Természetesen csak plauzibilitási érvet használni egy elmélet ellen nem mindig helyes, viszont tartsuk azt is szem előtt, hogy a nyílt látókörűség nem azt jelenti, hogy bármilyen hókuszpókuszt csak úgy elfogadunk. A túlzott nyílt látókörűség egyáltalán nem jó dolog és sokkal inkább lehetne naivságnak nevezni.
A vizsgált cikk persze nem ilyen általános dolgokról szól, hanem konkrétan a homeopátiáról. Erről a gyógymódról az utóbbi bejegyzésekben és régebben is nagyon sokat írtam már és ebből bizonyára már nagyon elegük van a tisztelt Olvasóimnak. Miért van az, hogy ismét egy homeopátiás cikket veszek elő elemzésre? Egész egyszerűen azért, mert ezek a cikkek tökéletesen alkalmasak arra, hogy az ilyen alapvető, tudománnyal kapcsolatos félreértéseket és tévedéseket bemutassam.
Elvégre, ha fel kellene sorolni az öt legnevetségesebb és legbizarrabb alternatív gyógymódot, akkor a homeopátia minden bizonnyal előkelő helyet foglalna el a listán. Két alapelven nyugszik az egész. Az egyik a „hasonlót hasonlóval” elve, mely szerint egy adott tünet vagy betegség kezelésére olyan anyagot kell használni, amely egy egészséges emberben éppen a kezelt tünetet idézi elő. Ennek az állításnak semmi alapja nincs az orvostudományban, a biokémiában és a gyógyszertanban. A másik alapelv pedig, mely szerint ezen „hatóanyag” erőssége egy „hígítás” során változik (de csak akkor, ha megfelelően rázzuk a hígítás közben), ellentmond az alapvető fizikai és kémiai ismereteinknek. Például egy 30 C hígítású homeopatikus bogyóban már egy molekula sincs az eredeti hatóanyagból. Így aztán annak a valószínűsége, hogy a homeopátia ténylegesen működik extrémen kicsi, úgy is mondhatnánk: a plauzibilitása nulla.
Sokan pontosan emiatt érzik úgy, hogy felesleges a sok szkeptikusnak időt és energiát fecsérelni a homeopátia kritizálásába. Gondolhatnánk, hogy ez az „ágyúval lövünk a verébre” tipikus esete. Igen ám, de pontosan azért, mert ilyen csekély a homeopátia plauzibilitása, az alkalmassá válik, hogy megmutassa az alapvető különbségeket a tudomány alapú orvoslás (science-based medicine – SBM) és a bizonyítékok alapú orvoslás (evidence-based medicine – EBM) között. Mondhatni remek oktatási segédanyag. Tudjuk jól, hogy olykor komoly problémák vannak a klinikai vizsgálatokkal. Láthattuk az előző bejegyzésben Ioannidis munkásságát, amely megmutatta, hogy a való életben nagyon sok pozitív kimenetelű kutatás valójában álpozitív. Azt is megmutatta, hogy minél kisebb egy gyógymód plauzibilitása, annál valószínűbb, hogy bármely látszólag pozitív eredményt mutató klinikai vizsgálat valójában hamis pozitív. Pontosan ez az, amit látunk a homeopátiával kapcsolatos klinikai vizsgálatokon. A hívek mindig tudnak pár pozitív eredményt hangoztatni, de ezek esetében a kezelt csoport alig szerepel jobban, mint a kontrollcsoport. Ennél pedig sokkal több kellene. Amit ezek a vizsgálatok mérnek, az gyakorlatilag háttérzaj.
Sok kutató (még ha nem is vallja be) hajlamos arra, hogy előnyben részesítse a plauzibilis hipotéziseket a közel nulla plauzibilitásúakkal szemben. Ez sokak szerint egy jó dolog. Ez az elfogultság azonban nem mindig velejárója a bizonyíték alapú orvoslásnak. Az EBM ugye nem veszi figyelembe kellőképpen a plauzibilitást és az alapvető tudományos megfontolásokat. Ez viszont sokak szerint hiba. Az SBM hívei pont ezen igyekeznek változtatni. A fent említett plauzibilitási elfogultságot David Gorski a következőképpen fogalmazza meg:
Íme az én plauzibilitási elfogultságom: ahhoz, hogy például a homeopátia vagy a reiki plauzibilissé váljon, ahhoz óriási tudományos egységek újraírása lenne szükséges. Ezért ésszerűnek tartom, hogy ahhoz, hogy ésszerűen úgy véljük, hogy ezek a gyógymódok működhetnek, ahhoz mind minőségben és mennyiségben legalább ugyanolyan nagyságrendű bizonyítékokra van szükség, melyek ezek hatásosságát támasztják alá, mint amennyi bizonyíték jelenleg rendelkezésünkre áll és azt mutatja, hogy ezek a gyógymódok nem működhetnek. Egyszerűbben fogalmazva: a rendkívüli állításokhoz rendkívüli bizonyítékok kellenek. Ez az én plauzibilitási elfogultságom. Elfogult vagyok a tudomány és az értelem felé az olyan hókuszpókuszokkal szemben, mint a homeopátia vagy a reiki.
Az ilyen szintű elfogultság szerintem teljes mértékben megfelelő.
Térjünk most rá a vizsgált publikációra, melynek teljes szövege itt található. Az amúgy hosszú írás részletes elemzésébe nem mennék bele, akit mégis érdekel, az ezt itt megtalálja. Érdekessége a cikknek, hogy a szerzők hajlandóak elfogadni a tudomány állításait ha klinikai vizsgálatokról van szó, de nem fogadják el az előzetes plauzibilitási érvet a homeopátia ellen, amely azonban sokkal szilárdabb tudományos alapokon nyugszik. Visszautasítják a „rendkívüli állításokhoz rendkívüli bizonyítékok kellenek” elvet, pedig a homeopátia kétségtelenül egy rendkívüli állítás. Ehelyett egy „keresztrejtvény analógiát” mutatnak be:
Az új bizonyítékok néha felborítják a meglévő elméleteket, néha nem […]. Ezt egy keresztrejtvény analógiával lehet szemléltetni (Haack 1998): egy keresztrejtvényben egy beírás helyessége azon múlik, hogy az mennyire illik a leírásra, hogy az stimmel-e a kereszteződő beírásokkal, hogy ezek a beírások mennyire megbízhatóak, hogy a teljes keresztrejtvény mekkora része van már készen. Ezt az analógiát a homeopátiára alkalmazva a fő leírás az, hogy „Működik-e? (A placebón túl.)”, a másodlagos keresztező beírások pedig azzal foglalkoznak, hogy „Hogyan működik vagy hogyan működhet?”
A cikk szerzői bizonyára soha sem fogják elismerni, de ez a hasonlat pont azt mutatja be, hogy egy esetleges pozitív eredményű, homeopátiával kapcsolatos klinikai vizsgálat nem változtathatja csak úgy meg a meglévő tudományos álláspontot, amely azt mondja, hogy a homeopátia nem működhet. Ez az analógia remekül mutatja, hogy az esetleges pozitív kimenetelű vizsgálat valószínűleg a placebo hatásnak, egyszerű véletlennek, valamilyen torzító hatásnak vagy egyszerűen a klinikai vizsgálatok hiányosságainak tudható be. Az ilyen kutatások nem férnek össze a keresztrejtvényben lévő „kereszteződő beírásokkal”, amelyek (fizikai, kémiai és biológiai alapvető törvényszerűségek) egymással összhangban mondják, hogy a homeopátia nem működik. Ezek a klinikai vizsgálatok megkérdőjelezhetik a keresztrejtvényben lévő kereszteződő megfejtéseket, de csak akkor, ha olyan jó minőségűek és mennyiségűek, mint azok a bizonyítékok, melyek ezen kereszteződő bejegyzéseket támasztják alá. A homeopátiára nem léteznek ilyen bizonyítékok.
A cikk szerzői tévednek abban is, amikor csak másodlagos kérdésnek veszik a „Hogyan működik vagy hogyan működhet?”-et a „Működik-e?”-vel szemben. Miért? Azért, mert ahhoz, hogy a homeopátia működjön az alapvető természettudományos ismereteink nem csak picit kellene hogy tévesek legyenek, hanem látványosan. Ilyen esetben igenis nagyon fontos kérdéssé válik a „Hogyan működik?”. Nézzünk egy jól ismert példát erre!
Vajon mit gondol az Olvasó, mi az elsődleges oka a gyomorfekélynek? Bizonyára sokan gondolják úgy, hogy a stressz. Ezzel szemben mai ismereteink szerint egy Helicobacter pylori nevű baktérium a ludas. De igaz az, hogy sokáig úgy hitték, hogy valóban a stressz a fő okozó, elsősorban azért, mert úgy gondolták, hogy a gyomorban lévő erősen savas környezetben nem élhetnek baktériumok. Az 1980-as években azonban Barry Marshall és Robin Warren mást állítottak. Ha úgy tetszik szembefordultak az aktuálisan elfogadott elméletekkel a gyomorfekéllyel kapcsolatban. Először ők is szkepticizmussal találták szembe magukat, az elvárások tőlük ugyanazok voltak, mint más korszakalkotó elmélettel előjövő tudósoktól. De igazuk volt és valóban korszakalkotónak bizonyult az elméletük. Először elkezdték publikálni az eredményeiket, amiket más, ugyanezen a területen dolgozó orvos kutatók is elolvastak, majd megpróbálták reprodukálni azokat. Csöppet sem meglepő módon ugyanazokat az eredményeket kapták, mint Marshall és Warren. A történethez az is hozzátartozik, hogy 1984 júliusában Marshall megivott egy „adag” H. pylorit, aminek hatására valóban gyomorfekélye lett. Ebből azonban sikerült antibiotikumok segítségével kigyógyulnia. Nagyon erősen meg volt győződve saját elméletének helyességéről. Vajon a sarlatánok mikor merik majd ezt a zseniális mutatványt utánozni? 2005-ben pedig Marshall és Warren megkapta a jól megérdemelt orvosi Nobel díjat is. Tevékenységüknek hála ma, ha valaki orvoshoz megy gyomorfekéllyel, akkor megkapja a megfelelő antibiotikumokat, melyek segítségével ki fog gyógyulni a betegségéből. Bővebb történelemóra erről (A következő linken olyan képek szerepelnek, amelyeket a gyenge idegzetűek esetleg nem bírnak jól!!) itt.
Mondhatnák a homeopátia hívei, hogy ugyanez zajlik az ő kedvenc gyógymódjuk körül is. De ez nem igaz. Mi az alapvető különbség a fenti történet és a homeopátia között? Arról van szó, hogy az a hipotézis, mely szerint baktériumok okozhatnak gyomorfekélyt nem volt olyan erősen implauzibilis, mint a homeopátia. Nem kellett gyökeresen átírni az alapvető fizikai, kémiai és biológiai ismereteinket, pusztán csak ki kellett egészíteni azokat. Az új elmélet kompatibilis a régivel, nem mond annak teljesen ellent. A stressznek mindettől függetlenül még mindig lehet szerepe a gyomorfekély kialakulásában.
Összefoglaló
A végéhez értünk a bejegyzés sorozatomnak. Volt szó a plauzibilitásról és az ezen nem triviális fogalom körül lévő félreértésekről. Aztán írtam Ioannidis munkásságáról, amely nagyon fontos üzenetet hordoz a mai orvostudományról.
A plauzibilitás fogalmánál azonban többről volt szó ezen bejegyzésekben. Tömören megismerkedhettünk a bizonyíték alapú orvoslás és a tudomány alapú orvoslás közötti alapvető különbségekkel. Az előbbi ugyanis nem fektet nagy hangsúlyt a plauzibilitásra és ez sokak szerint hiba. Az EBM világában szinte csak a klinikai vizsgálatok (és az ezeket összesítő szakirodalmi áttekintések és metaanalízisek) alapján döntenek egy kérdésről. Ezzel semmi gond nincs akkor, ha olyan hipotéziseket vizsgálunk, amelyek tudományosan valamennyire megalapozottak, mondjuk előzetes laboratóriumi kísérletek vagy már meglévő bizonyítékok alapján. Mondhatni olyan hipotézisek esetén, amelyek plauzibilisek. Az alternatív gyógymódok világában azonban egyáltalán nem ez a helyzet. A homeopátiával kapcsolatos klinikai vizsgálatok például gyakorlatilag csak háttérzajt mérnek. Lesznek olyan klinikai tesztek, melyek pozitívnak tűnnek és a publikálás természete miatt igen valószínű, hogy az ilyen enyhe pozitív eredményt mutató vizsgálatok publikálva lesznek, de nem úgy az enyhe negatív eredményt mutatók. Ez egy jól ismert jelenség. (Magyarul, de kevésbé részletesen itt.) A tudomány alapú orvoslás hívei ezzel szemben azt javasolják, hogy vegyük figyelembe a plauzibilitást, amikor eldöntjük, hogy mely hipotézisek kutatására fordítsunk energiát és akkor is, amikor már meglévő klinikai bizonyítékokat értelmezünk.
Tény, hogy a kutatók mindig figyelembe vették valamilyen szinten a plauzibilitást, amikor arról döntöttek, hogy milyen irányba végezzenek klinikai vizsgálatokat. Ilyen döntéseket egyszerűen muszáj hozni, hiszen véges a nyersanyagok mennyisége, a tesztalanyok és kutatóorvosok száma. Nem lehet minden jöttment hipotézist tesztelni. Ráadásul az orvosi etika alapját képező, az Orvos-világszövetség Helsinki deklarációja világosan kimondja az „Etikai irányelvek az embereken történő orvosi kutatások terén” című részben, hogy az embereken végzett orvosi kutatások erős tudományos háttérrel kell rendelkezzenek. (Ez azért van, mert a kutatók tartoznak annyival a kísérletben résztvevő alanyoknak, hogy olyan gyógymódot tesztelnek rajtuk, amiről jó okunk van feltételezni, hogy működhet.) Ezek után már csak az a kérdés, hogy pontosan hogyan döntsük el, hogy milyen kutatások élveznek elsőbbséget? Mi alapján becsüljük a plauzibilitást? A most elemzett cikk szerzői (vagy mondhatni sok homeopata) szerint a plauzibilitást anekdotákra és kérdéses klinikai vizsgálatokra kell alapozni, teljesen figyelmen kívül hagyva a jelenlegi fizika, kémia és biológia tudásunkat, melyek egymással összhangban a homeopátia implauzibilitására utalnak. Ezzel szemben lehetne a plauzibilitást sokkal gondosabban becsülni: tudományos vizsgálatokkal, a szakirodalom alapos tanulmányozásával és kisebb elővizsgálatok, próbatanulmányok figyelembe vételével. Vajon melyik választás a célszerűbb? Szerintem mindenki tudja erre a kérdésre a választ.
