Schrödinger Kutyája

Tudománykommunikáció, szkepticizmus, kritikus gondolkodás

Tanulságok egy hibás klinikai vizsgálat történetéből

2017. május 03. 17:08 - Zsolesz14

A krónikus fáradtság szindrómát (CFS - Chronic Fatigue Syndrome) önálló betegségként kezeli ma az orvostudomány; főbb jellemzői a hosszú ideig tartó fáradtság, kimerültség és egy sor egyéb tünet, amelyek mind hátráltatják a páciens hétköznapi tevékenységeit. Néha influenzaszerű megbetegedések után alakul ki, de megjelenhet mindenféle előzmény nélkül is. A betegség oka ismeretlen. Vita tárgya továbbá az orvostudományon belül a pontos diagnosztikai kritérium, a javasolt kezelések pedig nem igazán nevezhetőek hatékonynak. Az utókezelés során a páciensek 8-63 %-a mutat javulást, azonban a felnőtt betegek kevesebb, mint 10 %-a képes a betegség előtti állapotba visszatérni.

Egy 2001-es irodalmi áttekintés a Journal of the American Medical Association (JAMA) szaklapban azt találta, hogy a kognitív viselkedésterápia (CBT - cognitive behavioral therapy) és a napi fizikai terhelés fokozatos növelése (GET - graded exercise therapy) a legígéretesebb potenciális gyógymódok, azonban a rendelkezésre álló bizonyítékok vegyes kimenetelűek voltak. A pozitív kimenetelű kutatások tele voltak módszertani problémákkal. Az áttekintés arra is figyelmeztetett, hogy a szubjektív mércét alkalmazó pozitív eredmények nem jelentették feltétlenül azt, hogy a betegek fizikai állapota ténylegesen javult volna. Mindezek miatt útjára indult a PACE klinikai vizsgálat, melynek célja a potenciális gyógymódok hatékonyságának megállapítása lett.

A PACE vizsgálat

A PACE vizsgálat a nagy presztízsű The Lancet szaklapban jelent meg 2011-ben. 641 CFS-sel diagnosztizált beteget véletlenszerűen 4 csoportba soroltak be:

  1. Csak specializált gyógyászati foglalkozás (Specialized Medical Care - SMC): e csoport tagjainak elmagyarázták a krónikus fáradtság szindrómával kapcsolatos alapismereteket, majd általános tanácsokat kaptak, mint pl. kerüljék a nagyon megterhelő tevékenységeket, specifikus önsegítő útmutatások és tüneteket kezelő gyógyszerek.
  2. SMC + APT (adaptive pacing therapy - lépésenkénti alkalmazkodási terápia?): e csoport tagjainak a szokásos kezelés (SMC) mellett segítséget nyújtottak a betegségükhöz történő optimális alkalmazkodás terén. A pácienseknek azt tanácsolták, hogy tervezzék meg előre az aznapi tevékenységeiket és testmozgásaikat, de ne vigyék azokat túlzásba és pihenjenek kellőképpen fáradtság esetén. Később aztán lehetett a fizikai aktivitást lépcsőzetesen növelni.
  3. SMC + CBT: e csoport tagjait az előbb ismertetett kognitív viselkedésterápiával igyekeztek gyógyítani. Ennek alapötlete, hogy a CFS visszafordítható. Az elmélet szerint a félelem vezet a különböző tevékenységek elkerüléséhez, amely különböző fiziológiai folyamatokkal kölcsönhatva állandóvá teszi a kimerültséget.
  4. SMC + GET: e csoport tagjait a fizikai terhelésük fokozatos növelésével igyekeztek gyógyítani. Az elmélet szerint a CFS visszafordítható a napi fizikai tevékenységek fokozatos növelésével.

Nézzük meg milyen eredményeket mutatott ki a PACE! A résztvevők maguk állapították meg a saját kezelésük kimenetelét, mégpedig olyan kérdőívek segítségével, amelyek a kimerültségre és a fizikai képességekre irányultak.

Az alábbi számok azt mutatják, hogy a betegek hány százaléka mutatott javulást kimerültség tekintetében az alapállapotukhoz képest:

  1. SMC: 65 %
  2. SMC+APT: 65 %
  3. SMC+CBT: 76 %
  4. SMC+GET: 80 %

Az alábbi számok pedig a fizikai tevékenységbeli javulást mutatják az alapállapothoz képest:

  1. SMC: 58 %
  2. SMC+APT: 49 %
  3. SMC+CBT: 71 %
  4. SMC+GET: 70 %

A nem kívánt mellékhatásokat végig figyelemmel kísérték, a komolyabb rosszabbodások száma viszont nem változott csoportonként. Összességében a fenti számok elég biztatónak tűnnek.

2013-ban publikáltak egy második PACE jelentést a Psychological Medicine szaklapban, amely azt állította, hogy a CBT vagy GET kezelésen átesett résztvevők 22 %-a teljes gyógyulást mutatott. A két jelentés együtt azt állapította meg, hogy a CBT és GET módszerek használata a standard kezelés mellett hatékony és biztonságos gyógymódjai a krónikus fáradtság szindrómának. E kezelésekkel a betegek jelentős része meggyógyulhat.

A PACE kutatás kritikái

A legelső kritikák maguktól a résztvevőktől és különböző támogató csoportoktól érkeztek. Egyes betegek sértőnek érezték, hogy tüneteiket pszichológiainak tekintették; ők tudták, hogy komoly bizonyítékok léteznek, amelyek arra utalnak, hogy tüneteik valójában biológiai hátterűek. Más betegek egész egyszerűen nem fogadták el a PACE kutatás eredményeit, mivel saját tapasztalatuk szerint még a legkisebb megerőltetés is felerősítette a betegség valamennyi tünetét. Azt is tapasztalták, hogy a fizikai tevékenységekkel szembeni tűrőképességük napi rendszerességgel változott. Tudták, hogy a napi fizikai aktivitásuk fokozatos növelése biztosan nem segített volna rajtuk.

A kritikusok állításait egyes bizonyítékok is alátámasztották. Egy 2011-es vizsgálat egy egészséges és egy krónikus fáradtság szindrómában szenvedő csoportot hasonlított össze. Mindkét csoportnak fizikai tevékenységet kellett végeznie, amit 24 óra elteltével megismételtek. Az első során nem voltak jelentős eltérések a két csoport között, a másodikban viszont a CFS-ben szenvedők sokkal rosszabbul teljesítettek. Mindez szokatlan felépülésre és elhúzódó gyengélkedésre utalt.

Az egyik beteg, Julie Rehmeyer, a kérdőíves beszámolók egyik hibájára hívta fel a figyelmet: (saját fordítások)

Gyanúsak voltak nekem a páciensek szubjektív beszámolói. Az egyik résztvevő helyébe képzeltem magam: befáradok egy szobába, ahol arra kérnek értékeljem a tüneteimet. Aztán a kezelés során egy éven át azt mondják, hogy egyre kevésbé figyeljek a tünetekre. Aztán arra kérnek értékeljem újból a tüneteimet. Azt kellene ilyenkor mondjam, hogy javultak a tünetek (még akkor is, ha valójában rosszul érzem magam), mert ekkor cselekszem aszerint, amit mondtak nekem? Mindeközben arról győzködöm magam, hogy nem veszett kárba egy évnyi erőfeszítés.

A PACE kutatást szakértők és tudósok is kritizálták. Dr. David Tuller, a Virology blog szerzője több hiányosságra is felhívta a figyelmet.

  • A résztvevők 13 %-a már a tanulmány kezdetekor megfelelt a 'gyógyult' kritériumnak.
  • A tanulmány közepe környékén a résztvevők egy ragyogó sikertörténetekkel és személyes beszámolókkal teli hírlevelet kaptak arról, hogy a rajtuk alkalmazott kezelés miként segített más betegeken.
  • A kutatók eltértek a protokolltól a vizsgálat során. Módszereket váltottak és enyhítették a gyógyultnak nyilvánítás kritériumait.
  • A kutatók megsértették saját protokolljukat, amikor nem beszéltek a jövőbeli pácienseiknek az érdekütközéseikről: kapcsolatokról különböző kormányzati és biztosítási részesedésekhez.

Dr. Tuller több vezető kutató szakvéleményét összegyűjtötte, akik mind azt állították, hogy a tanulmány tele van védhetetlen módszertani problémákkal. "Meg vagyok döbbenve, hogy a 'The Lancet' ezt publikálta!" és "Ez teljességgel értelmezhetetlen!" jellegű hozzászólásokat is találni közöttük. 

Küzdelem a nyers adatokért

A kritikusok a PACE tanulmány valamennyi feljegyzett adatának független csoport általi kielemzését szerették volna elérni. Több tucatnyi információs szabadsági kérelem született a PACE dokumentumaival kapcsolatban. Később több szervezet is beszállt a dologba (National Institutes of Health és Institute of Medicine), amelyek szakértői is a PACE ellen nyilatkoztak. A PACE szerzői azt állították, hogy a páciensek és támogató szervezetek folyamatosan zaklatták őket. Egyesek halálos fenyegetésekről és telefonos zaklatásokról számoltak be. Egyiküket állítása szerint egy késes nő fenyegette meg az egyik előadásán.

Hosszan tartó ellenállás, rengeteg információszabadsági kérelem és egy bírósági ítélet után aztán az adatokat nyilvánosságra hozták, egy független csoport pedig megvizsgálta azokat. Az analízis azt találta, hogy az előzőleg kiadott teljes felépülések százalékos arányai hamisak voltak, azokat átlagosan a valós érték négyszeresére fújták fel. Az adatok újbóli kielemzése feltárta a tényleges gyógyulási arányokat: 3,1 % az SMC csoportra, 6,8 % a CBT csoportra, 4,4 % a GET csoportra és 1,9 % az APT csoportra. E számok nem is voltak statisztikailag szignifikánsak.

Olaj a tűzre, de az is kiderült, hogy a PACE szerzői által hangoztatott zaklatások és halálos fenyegetések mind kitaláltak voltak.

Fiona Godlee írt egy vezércikket a British Medical Journal szaklapban, amelyben a független csoportok általi újbóli vizsgálatok fontosságára hívta fel a figyelmet. Azzal érvelt, hogy ha bármilyen kétség felmerül egy klinikai vizsgálat során a konklúziókkal kapcsolatban, akkor a releváns anonim adatokat nyilvánosságra kell hozni, hogy azokon független újbóli analízist lehessen végrehajtani. Szerinte ez előírás kell legyen és nem csak kivételes esetekben kellene hogy megtörténjen.

Hiába küldtek 142 aláírással részletes nyílt levelet, a Psychological Medicine nem vonta vissza a PACE tanulmányt.

A Journal of Health Psychology szaklapban megjelent egy cikk, amely rengeteg hivatkozást tartalmaz és az esetről a következőt mondja.

A tudomány olykor nem csendes vizeken hajózik, az utazás néha egy dühös tengeren vezet keresztül. Egy friss, a krónikus fáradtság szindrómával foglalkozó klinikai vizsgálat (PACE) nagy vihart kavart. A páciensek állítása szerint a szerzők túlbecsülték a CBT és a GET kezelések hatékonyságát, a gyógyultnak nyilvánítás kritériumainak enyhítésével.

Összefoglaló - egy hibás klinikai vizsgálat, amiből tanulni kell!

Az olyan kutatások, mint például a PACE, erőteljesen befolyásolják a betegek kezelését, egy hibás kutatás pedig közvetve kárt is tehet a páciensekben. A lektorálás ebben az esetben nem volt elég; az igazán eredményes lektorálás bőven a publikálás után történt. A kritikusok a cikk visszavonását követelik, ez azonban még nem történt meg.

E sajnálatos eset ébresztőként kell funkcionáljon és fel kell hívja a figyelmet a nyers adatok több kutatóval történő megosztásának szükségességére és fontosságára. Valaki akkor lesz jó tudós, ha tudni szeretné, hogy mikor téved. A jó tudós örül annak, ha mások is tanulmányozzák a munkáját és hajlandó kell legyen a nyers adatokat megosztani anélkül, hogy azt bírósági ítélettel kelljen elvenni tőle.

Részben ez mindannyiunkra igaz kellene legyen. Aki tájékozott szeretne lenni tetszőleges témában, annak akarnia kell tudni, hogy mikor téved. Ezért is kell aktívan keresni és tanulmányozni a saját meggyőződéseinkkel nem összhangban lévő álláspontokat és nem csak azokra koncentrálni, amelyek megerősítik a prekoncepcióinkat.

Forrás

Treating Chronic Fatigue Syndrome with Cognitive Behavioral Therapy and Graded Exercise Therapy: How the PACE Trial Got It Wrong

komment

A bejegyzés trackback címe:

http://schrodingersdawg.blog.hu/api/trackback/id/tr4212404935

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben.