Schrödinger Kutyája

Tudománykommunikáció, szkepticizmus, kritikus gondolkodás

Orvosi marihuána: mit mondanak a legjobb bizonyítékok?

2018. január 30. 07:04 - Zsolesz14

2018. július elseje be fog kerülni a kanadai történelemkönyvekbe. Ekkor fogják legalizálni és szabályozni a rekreációs marihuánahasználatot. A központi ’Cannabis Törvény’ jogi keretet fog biztosítani a marihuána termesztésére, birtoklására és eladására egész Kanadában. Minden kanadai tartomány a saját törvényei szerint fogja e folyamatokat felügyelni. A helyi és a központi kormányzatok közösen felelnek majd ezen új rendszer felügyeletéért. Az egyes tartományok különböző megközelítéseket fognak alkalmazni. Hasonló folyamatok zajlanak le az Egyesült Államokban is tagállami szinten.

Az orvosi célú marihuána valamilyen szinten már régóta legális Kanadában és az USA több tagállamában is. Kanada kormánya eddig a marihuána orvosi célú árusítását engedélyezte csupán, mialatt azt is hangsúlyozta, hogy az nem egy igazolt terápiás hatású szer. A gyógyászati marihuána sokak számára eddig egy módja volt a szerhez való hozzájutásnak rekreációs- vagy nem orvosi célú használatra. Több gyógyszertár jelent meg az elmúlt évtizedben az Egyesült Államokban és Kanadában is, amelyek közvetlenül az embereknek árusítják a marihuánát, mindenféle orvosi vény, gyógyászati értékelés és használati utastás nélkül. E gyógyszertárak vélhetően az új törvények bevezetése után eltűnnek majd.

Rengeteg kérdés merült fel a gyógyászati célú marihuánával kapcsolatban. Vannak, akik a fűre egyfajta csodaszerként tekintenek, amely gyógyítja az autizmust, meg a rákot is. Ezek azonban megbízhatatlan állítások, semmilyen komolyan vehető bizonyíték nem létezik, amely igazolná ezeket, így a bejegyzésnek nem is ez lesz a központi témája.

A marihuána rekreációs célra történő használatának legalizálását, valamint annak szabályozását és megadóztatását, hasonlóan ahhoz, ahogy jelenleg az alkohol vagy dohányzás van szabályozva, még támogatnám is. Ugyanakkor, ha orvosi célra akarjuk a marihuánát használni, akkor arra gyógyszerként kell tekinteni. Ez azt jelenti, hogy hatékonyságát és biztonságosságát ugyanolyan szigorú klinikai vizsgálatokkal kell igazolni, mint azt egy gyógyszer esetében tennénk. Az eddig lezajlott, jó minőségű kutatásokat fogja a bejegyzés tárgyalni. De mindezek előtt jöjjön egy kis farmakológia!

A marihuána mint gyógyszer

Több biológiailag aktív hatóanyag is található a marihuánában. A fő pszichoaktív összetevőket kannabinoidoknak nevezzük, amelyek közül az elsődleges és legismertebb a delta-9-tetrahidrokannabinol (Δ9-THC vagy simán THC). A kannabinoidok megtalálhatóak a növény szárában, levelében, virágában, magvaiban és gyantájában. A marihuánát rendszerint cigaretta formájában szívják el, de szájon át is fogyasztható. A THC hamar felszívódik és belélegzés után perceken belül eljut az agyba. (Szájon át történő fogyasztásnál sokkal kevesebb hatóanyag szívódik fel, mert az egész keresztülmegy a májon.) E vegyületek a sejteken található kannabinoid receptorokhoz kötődnek, majd fejtik ki különböző hatásaikat. A marihuána azonnal hat a koncentrációnkra, memóriánkra, valamit a figyelő-, tanuló- és irányítóképességeinkre, arányosan a fogyasztott dózissal.

De miért vannak a sejtjeinken THC-t és egyéb kannabinoidokat megkötő receptorok? Azért, mert nekünk (és más emlősöknek is) van egy endokannabinoid rendszerünk; természetes módon is előállítunk endokannabinoidokat. Ebből persze az következik, hogy egy olyan gyógyszernek, amely az endokannabinoid receptorokra hat, abszolút plauzibilis, hogy lehet gyógyhatása. Az orvostudomány egyre jobban érti az endokannabinoid rendszerünk működését, egyre több típusú receptort azonosít, ezért aztán a jövőben lehetőség nyílhat célzott kezelésekre is, amelyek minimalizálhatják a mellékhatásokat.

A kannabinoidok zsírban erősen oldódó vegyületek, ezért testünk nehezen tudja azokat kiüríteni; az egyszeri dózis kiürülése akár egy hónapig is eltarthat. Újbóli dózisok bevételével a vegyületek felhalmozódhatnak. Amíg a májunk kiüríti a kannabinoidokat a rendszerünkből, addig a THC metabolitjai jelen lehetnek testünkben. A májban lezajló anyagcsere folyamatok miatt a THC kölcsönhathat más gyógyszerekkel. A THC átfogó hatásai jelenleg nincsenek kellőképpen tanulmányozva. A marihuánáról mint gyógyszerről keveset tudunk. Mindezek ellenére megfigyelésekből jó bizonyossággal lehet állítani, hogy a marihuánának nagyon enyhe az akut toxicitása. A marihuána nem addiktív, ugyanakkor ritkán ugyan, de előfordulnak a használatából eredő rendellenességek. Ugyanakkor azt is meg kell említeni, hogy e rendellenességek távolról sem olyan komoly problémák, mint az alkohol vagy az opioid szerek által okozott károk és halálozások.

Mit mondanak a tudományos bizonyítékok?

Ezzel pedig elérkeztünk a bejegyzés lényegéhez, amelynek forrását a kanadai Alberta Egyetem szakértői által összeállított dokumentumok fogják szolgáltatni. E szervezet gyakran ad ki útmutatásokat, amelyek gyakorlati válaszokat adnak különböző klinikai kérdésekre. A dokumentumok itt érhetőek el, az összes forrással együtt. (Akit tényleg csak a lényeg érdekel, az csak az idézeteket olvassa el, és a felsorolásos részletezést hagyja ki. Sajnos a bejegyzésen túlmutat az ott szereplő szakkifejezések részletes elmagyarázása.)

Hatékonyak-e az orvosi kannabinoidok (medical cannabinoids - MC) a fájdalom kezelésében?

 

Bottom Line: Evidence for inhaled marijuana for pain is too sparse and poor to provide good evidence-based guidance. Synthetic MC-derived products may modestly improve neuropathic pain for one in 11-14 users but perhaps not for other pain types. Additionally, longer and larger studies (better evidence) show no effect. Adverse events are plentiful.

Vagyis:

A belélegzett marihuána fájdalomcsillapító hatására vonatkozó bizonyítékok túlságosan szegényesek és rossz minőségűek ahhoz, hogy jó bizonyíték alapú útmutatót biztosítsanak. A szintetikus MC származékot tartalmazó termékek kismértékben csökkenthetik a neuropátiás fájdalmat 1 esetben 11-14-ből, de vélhetően nem hatékonyak más fájdalomtípusoknál. A hosszabb távú és nagyobb létszámú tanulmányok (jobb minőségű bizonyítékok) nem mutattak ki hatást. Rengeteg mellékhatás volt.

A teljes szöveg innen tölthető le.

  • Krónikus fájdalom: 39 % tapasztalt fájdalomcsökkenést szemben 30 %-al a placebo csoportban (15 randomizált kontrollált vizsgálat (RCT), 1985 páciens). NNT=11 (Number needed to treat). Hosszabb távú és nagyobb létszámú RCT-k nem mutattak ki hatást. Az átlagos fájdalomcsökkenés 0,5 volt egy 1-10 skálán, ami klinikailag nem jelentős.
  • Neuropatikus fájdalom: belélegzett MC esetén (5 RCT, 178 pácines) NNT=6; bármely más MC esetén (15 RCT, 1619 pácines) NNT=14.
  • Rák okozta fájdalom (6 RCT): fájdalomcsökkenés nem volt statisztikailag szignifikáns.
  • HIV neuropátia: belélegzett MC esetén (két RCT, 89 páciens) NNT=4.
  • Sclerosis multiplex okozta fájdalom: Átlagos javulás placebóval szemben 0,8 egy 1-10 skálán, ami alig szignifikáns.
  • Akut fájdalom: egy pozitív, egy negatív kimenetelű vizsgálat és 5, amelynél placebóval azonos hatást mutattak ki.
  • Más gyógyszerekkel szemben: a kannabinoidok nem voltak jobbak és több mellékhatást okoztak, mint az alacsony dózisú amitriptilin; valamint rosszabbak voltak a dihidrokodeinnél, azonos mellékhatásokat produkálva.
  • Életminőségben összességében nem okoztak változást.
  • Nagyon gyenge bizonyítékok hátfájdalomra, fibromyalgiára és ízületi fájdalmakra.

Az orvosi kannadinoidok mellékhatásai

 

Bottom Line: Compared to placebo, medical cannabinoids cause multiple different adverse events in patients, from visual disturbance or hypotension (1 in 3-10) to hallucination or paranoia (1 in 20). Stopping due to adverse effects occurs in 1 in every 8-20 patients. Regardless of the type of medical cannabinoid used, adverse events are common and likely underestimated. Given the extensive harms, potential benefits must be impressive to warrant a trial of therapy.

Vagyis:

Placebóhoz képest az orvosi kannabinoidok többféle mellékhatásokat okoznak a pácienseknél: látászavaroktól és alacsony vérnyomástól (3-10 esetből 1-nél) kezdve egészen hallucinációkig és paranoiáig (20 esetből 1-nél). A kezelés mellékhatások miatti abbahagyása 8-20 esetből 1-nél következik be. A mellékhatások gyakoriak és valószínűleg alulbecsültek, függetlenül az alkalmazott orvosi kannabinoid fajtájától. A széleskörű mellékhatásokat figyelembe véve lenyűgöző potenciális előnyökre volna szükség ahhoz, hogy azok terápiás vizsgálatokat indokoljanak.

A teljes szöveg itt érhető el.

  • 11 metaanalízist azonosítottak, melyek mellékhatásokat vizsgáltak.
  • A betegek 79-92%-a tapasztalt valamilyen mellékhatást MC használat alatt, szemben az 56-78%-al a placebo csoportban. NNH=5-8 (Number needed to harm)
  • Komoly mellékhatásokat 3 metaanalízisben vizsgáltak, ebből 2-ben nincs szignifikáns eltérés a placebótól. A harmadik 1,41-es (1,04-1,92) OR-t mutatott ki (odds ratio).
  • 7 metaanalízis számolt be az MC fogyasztásának mellékhatások miatti felfüggesztéséről: 7-14 % MC-re szemben az 1-5%-al placebóra. NNH=8-22. A 7-ből 1 metaanalízis nem mutatott szignifikáns eltérést az MC és a placebo között.
  • E mellékhatások összességében gyakoriak voltak: szedáltság (NNH=5), eufória (NNH=9). További mellékhatások: látászavar és hallucináció (NNH=3), szédültség (NNH=5), beszédzavar (NNH=5), ataxia és izomrángások (NNH=6), összefüggéstelen gondolatok (NNH=7), diszfória (NNH=8), alacsony vérnyomás (NNH=8), memóriazavarok (NNH=12) és dezorientáció (NNH=15).
  • Az orvosi kannabinoidok erősebb mellékhatásokat okoztak, mint az egyéb gyógyszerek, pl. proklórperazin.
  • A mellékhatások aránya nem változott az alkalmazott MC termékek (szintetikus kannabinoidok vagy belélegzett marihuána) függvényében (NNH=4-7).

A fájdalomcsillapításon kívül milyen egyéb egészségügyi problémák kezelésére alkalmasak az orvosi kannabinoidok?

 

Bottom Line: For most conditions (example anxiety), cannabinoid evidence is sparse (at best), low quality and non-convincing. Dronabinol/nabilone improve control of nausea/vomiting post chemotherapy for 1 in 3 users over placebo. Nabiximols likely improve multiple sclerosis spasticity ≥30% for ~1 in 10 users over placebo. Patients’ preference for cannabinoids exceeds cannabinoids effectiveness.

Vagyis:

A legtöbb betegségre (pl. szorongás) a kannabinoidok mellett szóló bizonyítékok gyengék, rossz minőségűek és nem meggyőzőek. 3-ból 1 beteg esetében a dronabinol/nabilon segít a kemoterápia utáni rosszulléten és hányáson placebóval szemben. A nabiximolok valószínűleg segítenek a sclerosis multiplex okozta bénultságon 10-ből 1 esetben a placebóval szemben. A kannabinoidok betegek általi előnyben való részesítése felülmúlja azok hatékonyságát.

A teljes szöveg innen töltető le.

  • Két átfogó szakirodalmi áttekintés meggyőző bizonyítéknak tekinthető a kemoterápiák okozta rosszullét és hányás (NNT=3), valamint bénultság (NNT=7) kezelésénél.
  • A bizonyítékok gyengék, de ígéretesek a Dravet-szindrómás gyerekek kezelésénél.
  • Egyéb kondíciókra (pl. zöld hályog, szorongás, egyéb problémák okozta rosszullét és hányás) a bizonyítékok gyengék, rossz minőségűek vagy negatívak.
  • A vakság biztosítása a klinikai vizsgálatoknál nehéz volt, az orvosok és betegek 85-95%-a tudta azonosítani az igazi orvosi kannabinoidokat.

Kutatási problémák

Az orvosi marihuána szigorú körülmények közötti kutatása nem sokkal ezelőttig problémás volt. Maga a növény nem szabadalmaztatott, ezáltal pedig a gyógyszeripar kevésbé lelkesedik klinikai vizsgálatok lebonyolítására. A másik komoly nehézség a korrekt placebo kontroll alkalmazása, különösen a nem szájon át történő bevitel esetében. A marihuánának jó pár közismert hatása van (pl. pszichoaktív hatások; rosszullétre, hányásra és étvágyra gyakorolt hatások stb.), amelyeket csak szubjektíven lehet kiértékelni, ezért különösen fontos a megfelelő kontrollcsoport alkalmazása, hogy kiszűrhetőek legyenek a placebo hatások. Ez alól kivételt képeznek a nemrégiben kifejlesztett és a piacon is megjelent kereskedelmi termékek, például a nabilon. Ezek lehetővé tették a korrektebb kontrollcsoportok alkalmazását kutatásoknál és ezáltal szigorúbb körülmények között lehetett hatékonyságukat vizsgálni. Sajnos azonban e termékek eddig nem bizonyultak annyira hatékonynak, ami arra utalhat, hogy az orvosi marihuána feltételezett pozitív hatásai inkább placebók. Remélhetőleg a jövőben több szigorú klinikai vizsgálat lát napvilágot és további marihuána alapú gyógyszer hatékonysága kerül korrekt kivizsgálásra.

Végszó: a bizonyítékok hiányosak

A pszichoaktív szerek használata egy egészségügyi kérdés, különösen akkor, ha az gyógyászati céllal történik. Jelenleg sajnos kevés jó minőségű bizonyíték áll rendelkezésre, amely a marihuána hatékonyságát és biztonságosságát igazolná a legtöbb orvosi célra. Azon kevés bizonyítékok, amelyek rendelkezésre állnak, összességében nem jó minőségűek és nehéz belőlük messzemenő következtetéseket levonni. A marihuána gyógyszernek való tekintése jelenleg akadályokba ütközik: nincs szabványos dózis meghatározva és a minőség-ellenőrzés sem az igazi. A szer általános hatékonysága, ellenjavallata, más gyógyszerekkel való kölcsönhatása és hosszú távú hatásai nem ismertek kellőképpen. A jelenleg rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok arra utalnak, hogy a marihuána csak akkor ésszerű kezelési opció, ha más, biztonságosabb, kevesebb mellékhatást produkáló és jobban tolerált gyógymódok már kipróbálásra kerültek. Csak ismételni tudom önmagamat: ha az orvosi marihuánára mint gyógyszerre szeretnénk tekinteni, akkor ugyanazokat a követelményeket kell minőség, hatékonyság és biztonságosság szempontjából vele szemben elvárnunk, mint bármely más gyógyszerrel szemben. Jelenleg itt még nem tartunk.

Elsődleges források

Medical Marijuana: Where is the evidence?
Missing "High" Quality Evidence: Cannabinoids for Pain?
Harms of Medical Cannabinoids: Up In Smoke!
Any other "Doobie"ous Effects of Medical Cannabinoids?

További ajánlott olvasnivalók

Dr. David Gorski cikksorozata - Medical Marijuana is the new herbalism
Part 1 - Science versus the politics of weed in New York and beyond
Part 2 - Cannabis does not cure cancer
Part 3 - A "cannabis cures cancer" testimonial
Part 4 - Cannabis for autism
Part 5 - Turning herbalism into science-based medicine

További cikkek a témában az SBM portálon

komment

A bejegyzés trackback címe:

https://schrodingersdawg.blog.hu/api/trackback/id/tr5013580443

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben és az adatvédelmi tájékoztatóban.