Mammográfia

2011. október 27. 11:05 - Zsolesz14

(Megj.: Mindenkinek, aki arra vetemedett, hogy elolvassa ezt a bejegyzést ajánlom, hogy olvassa először el az előzőt, melyben sok olyan fogalmat tisztázok, amelyek itt is elő fognak jönni, ezúttal bővebb magyarázat nélkül.)

(Megj2.: Az itt leírtak tájékoztató jellegű információk, ezért senki ne hozzon csak és kizárólag ezek alapján döntést saját egészségével kapcsolatban! Mindenképpen konzultáljunk a kezelőorvosunkkal! Ez annyira fontos, hogy a bejegyzésben még egyszer le van írva valahol. :) )

Láthattuk az előző bejegyzésben, hogy jó pár magyar oldal létezik, amely nem ír szép dolgokat a mammográfiáról. Egyesek teljesen racionálisnak tűnnek, míg vannak igazi pánikkeltőek is. Azt is láthattuk, hogy milyen komplikált kérdések vetődnek fel egy lakossági szűrés körül. Kiderült az is, hogy nem feltétlenül jó az, ha minél előbb detektáljuk a különböző rákos megbetegedéseket. A minél érzékenyebb diagnosztikai eszközök nem biztos, hogy több haszonnal mint kárral járnak a páciensek szempontjából. Ebben a bejegyzésben arra keressük a választ, hogy a mellrák és a szűréséhez használt és elterjedt mammográfia mennyire illik az előző bejegyzésben elmondottakhoz. Induljuk el a kályhától, nézzük meg először, hogy mi értelme van egyáltalán egy lakossági szűrésnek.

Szűrővizsgálatok

A lakossági szűrések témája rengetegszer okoz komoly vitákat a laikusok, sőt néha a szakértők között is. Ennek egyik oka, hogy egy szűrővizsgálat az definíció szerint egy tünetmentes népességben keres betegséget. Ez pedig teljesen különbözik attól, amikor egy személy már a(z akár életét megnehezítő) tüneteivel elmegy orvoshoz. A tünetek már önmagukban utalhatnak arra, hogy valami kezelendő folyamat megy végbe a páciensben. Eleve szűkültek a lehetőségek az orvos előtt, aki akár különböző diagnosztikai teszteket is kérhet.

Ezzel szemben, amikor szűrést végeznek, akkor nagy számú emberen hajtanak végre egy diagnosztizáló eljárást egy betegségre. Ezen emberek nagy része nem is beteg és nincsenek is tüneteik. Értelemszerűen a cél az adott betegség detektálása még a tünetek megjelenése előtt. Az előző bekezdésben említett diagnosztizálási vizsgálatoktól éppen ezért ez lényegesen különbözik. Pontosan emiatt ahhoz, hogy legyen értelme egy adott módszerrel egy adott betegségre vonatkozóan lakossági szűrővizsgálatot végezni sok szigorú feltételnek teljesülnie kell.

Ezek közül az első az, hogy legyen a teszt biztonságos. A vizsgált emberek nagy része ugyanis tünetmentes, úgyhogy például diagnosztikai célú sebészeti beavatkozásoknak nem sok értelme lenne.

Másodszor a szűrt betegségnek gyógyíthatónak vagy jól kezelhetőnek kell lennie. Nem sok értelme van egy amúgy is gyógyíthatatlan betegséget minél előbb észrevenni. Ezzel ugyanis nem változtatunk az elkerülhetetlenen. Egy jó alapelv lehet az, hogy legyen a tünetek előtti kezelés és a jobb kimenetel között szoros összefüggés. Itt rögtön bejön az előző bejegyzésben kitárgyalt "átfutási idő hatás", amely során az egyre gyakoribb korai diagnózisok miatt látszólag javulhatnak a túlélési statisztikák.

Harmadszor, a vizsgált betegségnek relatíve gyakorinak kell lennie. Minél kisebbre kell csökkenteni a hamis pozitív eredményeket, de ugyanakkor a szűrőberendezésnek elegendően érzékenynek kell lennie ahhoz, hogy ne produkáljon túl sok hamis negatív eredményt. Ezzel a következő fejezetben részletesebben foglalkozok.

Végül pedig azt sem szabad elfelejteni, hogy egy szűrés költsége viszonylag kevés kell legyen. Ha például a mellrákszűréseknél a mammográfiát MRI-vel szeretnénk helyettesíteni, akkor számolnunk kell azzal, hogy utóbbi eszközön egy vizsgálat nagyságrendekkel drágább.

A mammográfia alapjai

Egy mammográfiás vizsgálat tulajdonképpen két részből áll. Ez az eszköz röntgen sugarakat használ az emberi mell vizsgálatára. Abban különbözik ez egy csonttörésnél használt röntgenes vizsgálattól, hogy alacsonyabb energiájú sugárzással dolgozik. A felvétel elkészítése után azt radiológusok vizsgálják meg. Általában csomókat szoktak keresni a felvételeken. Sok olyan eset van, amikor találnak valami gyanúsat a felvételen, de nem lehet egyértelműen eldönteni, hogy miről van szó. Ilyenkor vissza szokták a pácienst hívni és diagnosztikai mammográfiát vagy biopsziát fognak alkalmazni. Ezen mammográfiás vizsgálat eltér a szűrésnél alkalmazott társától. Egyéb vizsgálati eljárások (például MRI vagy ultrahang) is segíthetik a vizsgálatot.

Jelenleg (2011. november) az ide tartozó angol wikipédia cikk a következő összesítést adja egy tipikus mammográfiás szűrésről:

Ezer megvizsgált nőből körülbelül 7%-ot (70) fognak visszahívni diagnosztikára. Egyes tanulmányok szerint ez a szám inkább 10-15% (100-150) körül mozog.
Ebből 10-en fognak biopsziát végrehajtani, a maradék 60-nál valamilyen jóindulatú elváltozást fognak megállapítani.
A maradék 10-ből körülbelül 3,5-nél fognak mellrákot diagnosztizálni, a maradék 6,5-nél nem.
A 3,5-ből 2-nek kezdeti stádiumú tumora lesz, amely igen jól gyógyítható.

Lássuk ezek után, hogy milyen kritikák érhetik ezt az eljárást.

Hamis pozitív eredmények

Sajnos egyetlen ember készítette eszköz sem tökéletes és úgy néz ki, hogy soha nem is lesz az. Ez persze nem (csak) azért van, mert bénák vagyunk, hanem, mert egyes problémákra nincs tökéletes megoldás. Mindig különböző megoldások közül választhatunk, amelyeknek mind megvannak az előnyei és a hátrányai. Ez alól természetesen a mammográfia sem kivétel.

Lesznek olyan esetek, amikor látható lesz "valami" a felvételen, de nem lehet egyértelműen megállapítani, hogy mi. Azonban biztosra kell menni, ezért az ilyen eseteket vissza fogják hívni komolyabb kivizsgálásokra. Egy lakossági szűrővizsgálatnak az a célja, hogy sok embert megvizsgáljon és kiválassza ezek közül azokat, akiknél fennáll a betegség veszélye. Egy szűrésnek sosem célja pontos diagnózist adni és egyértelműen meghatározni a betegség típusát. Ezt a szűrés utáni esetleges vizsgálatok teszik. A pontosabb és érzékenyebb diagnosztikai vizsgálatok ugyanis drágábbak és időigényesebbek. Így aztán minden szűrésnél, így a mammográfiánál is lesznek olyanok, akik valójában nem is rákosak, mégis vissza lesznek hívva további kivizsgálásra. Ezt a csoportot hívják álpozitívoknak vagy hamis pozitívoknak, mert látszólag pozitív eredményt mutatnak.

Egy eszköz annál jobb minél kisebb az álpozitívak száma. De ezt a számot sosem lehet nullára csökkenteni. Nagyon rossz viszont, ha valakit visszahívnak rák gyanújával. Még ha utólag ki is derül, hogy nincs is miért aggódni, addigra már illetőnk így is nagyon sok stresszen ment keresztül, ami egész biztosan nem jó. Egy ilyen aggodalom hatása akár évekig is megmaradhat.

Ezen mindenképpen segíthet valamelyest a megfelelő tájékoztatás. Láthattuk az előző példánál, hogy a 70 további vizsgálatra visszahívott embernél "csak" 3,5-ben fognak ténylegesen mellrákot diagnosztizálni, így a visszahívás önmagában távolról sem jelenti a lehető legrosszabbat. Ha ezzel mindenki tisztában van, akkor talán csökkenthető valamennyire az aggodalom és a stressz.

Hamis negatív eredmények

Az előzőnél súlyosabb hiba az, amikor valaki mellrákos, de azt a szűrővizsgálat nem veszi észre. Ebben az esetben a vizsgálat eredménye hamisan negatív lesz. Ez általában nem a radiológus figyelmetlenségéből adódik, hanem abból, hogy egyes ráktípusok egész egyszerűen nem látszanak a felvételen. A hamis pozitívok arányát viszonylag könnyű becsülni, ezzel szemben ez utóbbit sokkal nehezebb. Ehhez ugyanis nagy számú embert kellene éveken át nyomon követni, sokan azonban nem jönnek vissza a rendszeres szűrésekre, így szinte lehetetlen megállapítani, hogy mi történt velük később.

A hamis negatívok nem feltétlenül rosszak, láthattuk ugyanis az előző bejegyzésben, hogy egy detektálható daganat nem feltétlenül fog a páciens élete során életveszélyessé fejlődni. Több kutatás is igazolta, hogy a mammográfia kevésbé képes fiatalabb nőknél a daganat detektálására, emiatt náluk a hamis negatív eredmények körülbelül kétszer olyan gyakoriak. Ez az egyik oka annak, hogy ma már több országban csak 50 éves kor felett javasolnak mammográfiás szűrővizsgálatokat.

A sugárzásból adódó veszély

Amikor a sok pánikkeltő oldal azt hirdeti, hogy a mammográfia rákot okoz, akkor minden bizonnyal az ezen vizsgálat során használt röntgen sugarak káros hatásaira gondolnak. Ebben pedig teljesen igazuk van, a röntgen sugárzásnak a rákkeltő tulajdonságát már régóta ismerjük. Akkor hogy lehet, hogy mégis olyan gyakran (például csonttörésnél is) használjuk ezt a diagnosztizáló eljárást?

Egész egyszerűen arról van szó, hogy előnyök erősen felülmúlják a mellékhatásokat. A szűrések szervezésénél ezen káros hatásokat mindig figyelembe veszik. A legnagyobb vizsgálat, amit ezzel kapcsolatban végeztek azt állapította meg, hogy a 40 évnél idősebbeknél a sugárzásból adódó veszélyek minimálisak. Ha összehasonlítjuk a veszélyeket az előnyökkel, akkor az jön ki, hogy 48,5 életet lehet mammográfia segítségével megmenteni, mialatt 1 életet vesztünk a sugárzás miatt. A 35 év alattiaknál viszont nem olyan gyakori a mellrák, hogy indokolt lenne az embereket kitenni még ennek a minimális sugárzásból származó veszélynek is. Ezért aztán sok radiológus nem is fog 40 év alattiaknak mammográfiás szűrést javasolni.

Rövid összefoglaló

Lehetne vizsgálni az eddig megjelent tanulmányokat részletesen, de akkor nem egy bejegyzés, hanem egy egész regény születne. Éppen ezért megpróbálom összefoglalni a lényeget, de a téma iránt jobban érdeklődőknek fogok linkgyüjteményt mutatni.

FONTOS: Egyeseknek esetleg úgy tűnhet, hogy én itt komoly egészségügyi kérdésekben nyilatkozok és adok tanácsokat. Még ha látszólag lehetne is ez a helyzet, ez nem igaz. Én csak azt próbálom visszaadni, amit általam megbízhatónak vélt forrásokból szedtem. Ezt elvileg mindenki leszűrhetné, ha elolvasná a bejegyzés végén lévő forrásokat. Senki se hozzon csak ezen sorok alapján bármilyen döntést saját egészségével kapcsolatban!!! Mindenképpen konzultáljon kezelőorvosával!

Az 50 és 70 közöttiek esetén javasolt a mammográfiás szűrés. Jelenleg a bizonyítékok egyértelműen azt mutatják, hogy ebben a korosztályban a rendszeres szűrés előnyei igen jól felülmúlják a hátrányokat.

A 40 év alattiaknak nem javasolt a mammográfiás szűrés, kivéve, ha egyéb kockázati tényezők is jelen vannak. Ebben a korosztályban a helyzet pont fordított: a hátrányok és kockázatok esélyei felülmúlják az előnyöket. Ez alól kivételt képeznek azok, akiknél valamilyen egyéb kockázati faktort is figyelembe kell venni. Itt elsősorban genetikai háttérre kell gondolni, lásd például.

A 40 és 50 év közöttieknél nem egyértelmű a helyzet. Jelenleg úgy tűnik, hogy itt a haszon-kár arány nem billenti a mérleget egyértelműen egyik irányba sem. Éppen ezért ezzel a kérdéssel a következőkben részletesebben foglalkozok.

Egy másik fontos dolog, amit mindenképpen el kell mondani és már részben érintettem a bejegyzés elején, hogy itt végig szűrésnél alkalmazott mammográfiáról beszéltünk és beszélünk, amely különbözik a diagnosztikai mammográfiától. Ha egy nő kézzel tapintható gócot, dudort fedez fel mellén, akkor mindenképpen el kell mennie orvosi vizsgálatra, függetlenül attól, hogy hány éves. Ekkor diagnosztikai mammográfiával fogják megvizsgálni. A szűrésnél alkalmazott mammográfiás vizsgálatokat pedig nagy számú, jellemzően tünetmentes emberen végzik.

Térjünk most rá az előbb bejövő szürke területre!

Az előző és a mostani bejegyzésből is láthatjuk, hogy a különböző ráktípusok elleni szűrések hatékonyságának becslése milyen nehéz feladat. Tudományos és etikai problémákkal bőven találkozni ezen a területen. Ezt a komplikáltságot viszont nem feltétlenül mutatják be kellőképpen a szakértők a laikusoknak. A mammográfiát gyakran valami olyan dolognak állítják be, ami tökéletes. Így aztán teljes összezavarodást okozhat az, amikor megjelenik az indexen vagy bármelyik újságban egy cikk, amely bemutatja a mammográfia hátrányait is. Ez történt 2009-ben, amikor az USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force – Az Egyesült Államok betegségmegelőzésével foglalkozó, szakértőkből álló bizottsága) új útmutatást adott ki a mammográfiás szűrésekre. Ez az ajánlás többek között azt javasolta, hogy csak 50 év felett kezdődjenek a lakossági mammográfiás szűrővizsgálatok (ez a szám eddig 40 volt) és azok csak kétévente (addig évente volt) legyenek. Teljesen érthető, hogy egy ilyesmi összezavarja azokat az embereket, akik eddig azt hitték, hogy a mammográfia az maga a tökéletesség. Pedig ez csak egy jó példa a tudomány helyes működésére. Az orvostudomány megváltoztatja álláspontját, fejlődik az új bizonyítékok hatására és pontosan ez történt ekkor is.

Az egyik gond az, hogy a fent említett 40-49 évesek problémáját sokan (beleértve egyes orvosokat is) fekete-fehér problémának látják. Szerintük két megoldás létezhet: vagy alkalmazunk mammográfiás szűrővizsgálatokat vagy nem. De létezhet jobb megoldás is, erre mutat rá Drs. Kerianne H. Quanstrum és Rodney A. Hayward, M.D. egyik publikációjukban. Szerintük ugyanis három lehetőségünk is van, a javaslatuk pedig úgy tűnik, hogy megegyezik azzal, amit az USPSTF ajánlása sugallni próbált. Vagyis: az 50 és 70 év közöttiek esetén (akiknél nincs egyéb kockázati tényező) a mammográfiás szűrés előnyei egyértelműen felülmúlják a hátrányokat. Az ugyancsak kockázati faktoroktól mentes 40 év alatti nőknél a szűrés káros hatásai felülmúlják a jótékony hatásokat. A 40 és 50 közöttiek esetén a válasz nem egyértelmű, ezért ezen korosztály tagjainak beszélni kellene az orvosaikkal, akik fel kellene világosítsák őket a veszélyekről és az előnyökről. Ezek után pedig egy közös döntésnek kell születnie.

Nyílván az a probléma, hogy a fekete-fehér világkép sokkal egyszerűbb, mint egy komplikáltabb modell. De bizonyára sokan látják, hogy ez nem egy fekete-fehér kérdés! Mégis sokan (beleértve egyes orvosokat is) úgy próbálják hirdetni és isteníteni a mammográfiás szűréseket, mintha az lenne. A másik véglet, amely azt állítja, hogy a mammográfiás szűréseknek nincs semmi értelme csak azért, mert az előnyök mérsékeltebbek, mint azt eredetileg gondoltuk, szintén megvetendő. Az embereknek meg kell érteniük, hogy minden tudományban, így az orvostudományban is vannak szürke övezetek.

A beígért linkgyüjtemény

Következzen végül az ígért ajánlott olvasnivalók listája. A bejegyzés elején már mondtam és most ismétlem magam, hogy az itteniek megértéséhez először mindenképpen célszerű az előző bejegyzésem átolvasása:
Problémák a korai felismeréssel

David Gorski cikkei közül a következőket érdemes kiemelni (ezek mindegyike tulajdonképpen forrásnak tekinthető ezen bejegyzéshez):
The early detection of cancer and improved survival: More complicated than most people think - Ez az előző bejegyzésem elsődleges forrása.
Early detection of cancer, part 2: Breast cancer and MRI - Ez a cikk azt vizsgálja, hogy mennyire lehetne a jelenleg mellrákszűrésnél alkalmazott mammográfiás eszközöket MRI-vel helyettesíteni.
Do over one in five breast cancers detected by mammography alone really spontaneously regress? - Ez a cikk elsősorban erről a tanulmányról szól, amely egyes értelmezések szerint arra utal, hogy minden 5 diagnosztizált mellrákból egy spontán gyógyúl, mindenféle kezelés nélkül.
Are one in three breast cancers really overdiagnosed and overtreated? - Itt erről a tanulmányról kapunk egy részletes elemzést, amely a mellrákkal kapcsolatos túldiagnosztizálást és felesleges kezeléseket vizsgálja.
The USPSTF recommendations for breast cancer screening: Not the final word - Ez a cikk a bejegyzésben is említésre került 2009-es USPSTF ajánlást mutatja be.
További cikkek:
The cancer screening kerfuffle erupts again: “Rethinking” screening for breast and prostate cancer
The mammography wars heat up again
Molecular breast imaging (MBI): A promising technology oversold in a TED Talk?